2024年5月8日19时30分许，在兴庆区掌政镇银古物流园内，宁夏瑞旺物流有限公司在成都一二三四物流有限公司物流点进行装载货物时，发生一起物体打击事故，造成1人死亡。

2024年5月16日，银川市兴庆区人民政府作出《关于成立兴庆区掌政镇“5·8”一般物体打击事故调查组的通知》（银兴政发〔2024〕41号），成立了兴庆区掌政镇“5·8”一般物体打击事故调查组（以下简称调查组）。

调查组依据法律法规规定，本着“四不放过”的原则，通过调查取证、综合分析，查清了事故经过、事故原因。经调查认定，兴庆区掌政镇“5·8”物体打击事故是一起因违规操作造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及人员概况

樊**，男，汉族，1989年9月5日出生，身份证号622827**1510，户籍地甘肃省庆阳市镇原县平泉镇 **，系宁夏瑞旺物流有限公司职工。在本次事故中死亡。

王  **，男，汉族，1984年9月4日出生，身份证号640322 **4712，户籍地宁夏回族自治区吴忠市红寺堡区，系宁夏瑞旺物流有限公司职工。

宁夏瑞旺物流有限公司，住所地宁夏回族自治区银川市兴庆区友爱物流园B区2排15，统一社会信用代码91640100MA7G631G2R。法定代表人雷*，职务执行董事兼总经理、财务负责人。

（二）事故相关单位情况

宁夏诚信顺达物流有限公司，住所地宁夏银川市兴庆区银古物流中心信息部区L区34-1号区，社会信用统一代码91640100MA761BRR3P。设立于2017年6月9日，注册资本300万元人民币，经营范围包括道路货物运输等。法定代表人陈洪江，职务执行董事兼总经理、财务负责人。

（三）事故发生单位及有关单位安全管理情况

发生事故的叉车，系杭叉集团生产的内燃平衡重式叉车，属于场（厂）内专用机动车辆，产品型号CPC，额定起重量3000kg，单位内编号宁A08369，经宁夏特种设备检验检测院检测，宁夏诚信顺达物流有限公司于2023年12月20日办理了特种设备使用登记，特种设备使用登记证编号为车11宁A11091(24)。

（四）事故发生经过

2024年5月8日18时50分许，宁夏瑞旺物流有限公司王**、樊**、朱**三人，乘坐通过货车帮平台找到的6.8米高栏货车，到达银古物流园成都一二三四物流有限公司物流点仓库提货。19时0分04秒，王**从成都一二三四物流有限公司物流点仓库内启动并驾驶特种设备使用登记证编号为车11宁A11091(24)的叉车，从库房向东行驶至沿房屋前面靠放木架子包装的钢化玻璃前，19时01分，王**驾驶叉车将钢化玻璃叉起，木架固定的钢化玻璃竖立放置于叉车叉臂的前端，未靠在叉车挡货架上进行固定。19时02分40秒，樊**和王维忠从左右两侧手扶钢化玻璃，王**驾驶叉车倒退向高栏货车缓慢行驶。19时03分23秒，樊**从叉车钢化玻璃左外侧，走到叉车左侧，双脚登上并站立于叉车左侧叉臂之上，左手扶钢化玻璃，右手握于叉车驾驶员左侧前方护栏上，处于钢化玻璃和叉车驾驶位前方挡货架及护栏之间空隙位置。王**驾驶叉车继续倒退行驶过程中，19时04分23秒，王**驾驶叉车停住的瞬间，钢化玻璃向叉车倒退方向顺势倾倒，将站立于叉车左侧叉臂上的樊**挤压至地面，现场人员遂手抬方式进行救援，无法抬起钢化玻璃，现场人员驾驶另一台叉车，于19时05分20秒将钢化玻璃叉起，现场人员将樊**从钢化玻璃木架下方拉出。现场人员拨打120急救电话，并采取急救措施，120急救车赶到现场后确认樊**已死亡。

（五）人员伤亡情况

本次事故中，樊**被倾倒的木架子包装的钢化玻璃挤压至地面受伤后，经抢救无效死亡。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，现场人员拨打120急救电话、110报警电话，兴庆区公安分局到达现场出警，兴庆区人民政府、兴庆区应急管理局、掌政镇人民政府等相关单位人员接报后赶到现场处置。

（二）事故现场应急处置、医疗救治情况

事故发生后，现场人员拨打120急救电话，120赶到现场后送至银川市第一人民医院抢救，樊**因抢救无效确认死亡。

（三）善后情况

事故发生后，樊**家属樊**、田秀粉与宁夏瑞旺物流有限公司达成《损害赔偿和解协议》事故造成直接经济损失60万元。

（四）事故应急处置评估

本次事故发生后，现场人员及时拨打120急救电话，120救护车及时赶到现场，相关部门接报后赶赴现场应急处置及时，善后处理恰当，未引起不良后果。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

宁夏瑞旺物流有限公司王**驾驶叉车倒退行进，樊**站立于叉车左侧叉臂上，处于钢化玻璃和叉车驾驶位前方挡货架及护栏之间空隙位置。王**驾驶叉车倒退行进过程中停车瞬间，钢化玻璃向叉车倒退方向顺势倾倒，将站立于叉车左侧叉臂上的樊**挤压至地面受伤，樊**经抢救无效死亡。是本次事故的直接原因。

（二）事故相关检验检测和鉴定和其他可能因素排除情况

事故发生后，银川市公安局兴庆区分局现场出警，经调查排除他人故意导致事故的可能。公安机关书面通知樊**家属进行解剖尸体，家属不同意解剖。公安机关出具《非正常死亡证明》，载明樊**被货物砸倒致死，系意外死亡。

（三）间接原因分析

樊**违反叉车基本操作规范，站立于叉车叉臂之上，身处于无依靠物的钢化玻璃和叉车挡货架、护栏之间，将自身处于危险境地，导致钢化玻璃倾倒时无处躲避而被挤压至地面，是本次事故发生的间接原因之一。

王**，无证驾驶特种设备叉车，操作过程中未将钢化玻璃倚靠至挡货架并进行固定，将钢化玻璃竖立于叉车叉臂之上进行装载操作，同时在樊**违规站立于叉臂之上处于危险时仍驾驶叉车进行装载操作，王**前述无证驾驶及严重违反叉车操作规程的行为，是本次事故发生的间接原因之一。

宁夏瑞旺物流有限公司及其主要负责人，在招用樊**后，未经安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识和安全操作规程，从业人员未掌握本岗位安全操作技能的情况下，即让其上岗作业，导致樊了庚违反操作规程作业，是本次事故发生的间接原因之一。

四、事故单位存在的主要问题

宁夏瑞旺物流有限公司作为从事物流运输的生产经营单位，未依法对从业人员进行货物装卸等相关安全生产教育和培训，未能保证从业人员具备基本的安全操作技能，存在叉车特种设备由无证人员驾驶和操作的情况。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

樊**作为从事物流运输业从业人员，在配合王**驾驶叉车进行货物装载过程中，严重违反操作规程，站立于叉车叉臂之上，违反操作规程和冒险作业，对事故的发生负有责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任

宁夏瑞旺物流有限公司未依照安全生产法和其他有关安全生产的法律法规，健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识和熟悉有关的安全生产操作规程并掌握本岗位安全操作技能，放任无叉车特种设备操作资格证的人员操作叉车进行作业，其行为违反了《安全生产法》第四条、第二十八条第一款、第三十条第一款的规定，导致事故发生，对本起事故应负主要管理责任，依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项。建议由兴庆区应急管理局实施行政处罚。

宁夏瑞旺物流有限公司主要负责人雷*，作为本单位安全生产第一责任人，未组织制定并实施本单位安全生产操作规程和安全生产教育及培训计划，其行为违反了《安全生产法》第二十一条第（三）项之规定，对本起事故应负领导责任，依据《安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，应处上一年年收入百分之四十的罚款。建议由兴庆区应急管理局实施行政处罚。

王**，作为瑞旺物流有限公司特种设备叉车作业人员，在其未经专门的安全作业培训并取得相应资格，且在饮酒后，樊**站立于货叉之上的情况下，仍然操作叉车进行作业，导致事故发生，其行为严重违反国家市场监督管理总局发布的TSG 81-2022特种设备安全技术规范《场（厂）内专用机动车辆安全技术规范》和宁夏瑞旺物流有限公司制定的《叉车管理规章制度》《叉车上岗员工安全操作规程》，违反了《安全生产法》第三十条、第五十七条之规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议由兴庆区应急管理局实施行政处罚。涉嫌构成重大责任事故罪，应依法追究其刑事责任和行政责任。

六、事故主要教训

本次事故的主要教训主要是：

第一，宁夏瑞旺物流有限公司，应依法建立健全安全生产规章制度和操作规范，切实落实企业安全生产责任制，坚决落实对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，特别是驾驶叉车特种作业人员，未经安全生产教育和培训合格不得上岗作业。

第二，本起事故源于叉车驾驶配合人员因酒后违反操作规程冒险作业。从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握和提高安全生产技能，在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程。作业过程中发现直接危及人身安全的紧急情况时，应当停止作业或者在采取可能的应急措施后撤离作业场所，从业人员发现事故隐患或者其他不安全因素，应当立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告。

七、事故整改和防范措施

宁夏瑞旺物流有限公司及其主要负责人，应当加强本单位安全生产管理，建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。确保未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。杜绝安全事故发生。

兴庆区掌政镇“5·8”一般物体打击  

事故调查组（代章）     

                   二○二四年九月三日